ごとうデンタルクリニック/愛知県あま市七宝町の歯科医院/予防歯科、インプラント、小児歯科、矯正歯科、審美歯科

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ご来院前アンケートご来院いただいた際に、より快適に過ごしていただける様に、ごとうデンタルクリニックに対してのご意見、 ご要望をお書きください。貴重な生のお声を聞かせていただき、ごとうデンタルクリニックでは「出会えてよかった」と感動していただけるように、日々努めてまいります。

※こちらでのご予約は仮予約です

医院からのご予約確認のご連絡の後、ご予約が確定いたします。
(ご連絡は当日にできなかった場合はご了承ください。)

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男性 ・ 女性
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お申し込み直後に、このメールアドレス宛に医院から自動返信メールが届きます。
万一届かない場合は、メールアドレスのご入力ミスの可能性がありますので、
入力再確認をお願いいたします。

 

どうなさいましたか?

(当てはまるところにすべてチェックをいれてください)

虫歯を治したい
歯がグラグラする
歯茎がはれた
歯茎から血が出る
歯を白くしたい
歯並びが気になる
予防処置
歯石をとってほしい
口臭が気になる
入れ歯が合わない
入れ歯がこわれた
入れ歯を新しく作りたい
歯が凍みる時がある
口内炎を治したい
歯茎の色が気になる
詰め物/かぶせものが取れた
検診
フッ素塗布
生え変わりが気になる
その他
ご予約希望日時*

 日 
土曜の診療時間は左記の診療時間表をお確かめの上、選択ください

医院からお電話をお掛けしてよい時間帯*

ご予約確定のご連絡、また、
ご希望日時が予約でいっぱいの際の他のご都合の良い日程をお伺いするため、
医院から電話でご連絡を差し上げています。
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医院からの連絡はいつでも良い

医院からの連絡は 時頃希望 (診療時間内でお願いします)

医院からの連絡は電話ではなく必ずメールで返信を希望する

ご要望など

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